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按照“乙类乙管”要求救治病人******

　　国务院联防联控机制1月9日就第十版诊疗方案有关情况举行发布会，国家卫健委医疗应急司司长郭燕红表示，诊疗方案是指导临床医务人员对新冠病毒感染者进行诊断治疗的专业性和技术性规范，确保临床治疗的同质化水平，保证诊疗效果。第十版诊疗方案的核心理念就是对新冠病毒感染按照常规“乙类乙管”的传染病管理方式进行病人管理和救治。

　　临床救治强化关口前移

　　第十版诊疗方案颁布实施以后，引起了社会广泛关注。对此，郭燕红介绍，第十版诊疗方案主要对以下内容进行了调整：一是在收治措施方面，不再要求病例进行集中隔离治疗。新冠病毒感染者可以根据病情需要，选择居家治疗或者到医疗机构就诊，各级各类医疗机构都可以接诊新冠病毒感染的患者。二是在出院标准方面，不再要求对核酸进行检测。临床医生可以根据患者的疾病诊治要求，特别是基础病情况和临床症状等，对其进行综合研判后决定是否出院。

　　“在临床救治方面，一是强化关口前移，对于轻症病例也要早期介入，特别是对一些高龄、合并基础性疾病的患者，更要加强关口前移措施的应用。二是进一步规范重症患者的诊疗，完善了相关预警指标。三是坚持中西医结合。四是强化了新冠病毒感染与基础性疾病共治的理念。”郭燕红介绍，在诊断标准上，将新冠病毒的抗原检测阳性纳入诊断标准，主要考虑是抗原检测对病毒载量高的感染者有非常好的检测灵敏度。同时，抗原检测非常方便，简单易行，方便感染者在家里进行自测。

　　郭燕红特别提醒，从感染者的角度，即便不做核酸，出院以后也要注意做好个人防护，居家观察，以不参加社会面活动为妥。

　　进一步优化“临床分型”

　　第十版诊疗方案中取消了普通型，增加了中型，为何做出这样的改变？郭燕红指出，从疾病的临床表现来看，普通型一般是代表了疾病最常见、典型的表现。目前流行的奥密克戎变异株，病毒的致病力逐渐减弱，而且疾病的临床特点也发生了比较明显的变化。大多数感染者是上呼吸道感染，发生肺炎的比例大幅度降低。因此取消了普通型，增加了中型。

　　她介绍，中型的定义是持续高热大于3天，在静息状态下吸空气的指氧饱和度要大于93%，影像学可见特征性的新冠病毒感染肺炎表现，但是它比重型，也就是氧饱和度小于93%的程度要轻。

　　第十版诊疗方案规定，根据感染者病情的严重程度，分为轻型、中型、重型和危重型。“这样更加符合临床实际，有利于医务人员对患者的病情进行综合研判，并给予综合的治疗措施。”郭燕红表示。

　　那么，对新冠病毒治疗的重症病例如何分类呢？北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强介绍，第十版诊疗方案明确，将新冠病毒感染的重症病例定义为由新冠病毒感染导致的肺炎为主要表现的重症病例；基础病加重、诱发基础病等，作为基础病或其他疾病导致的重症病例。

　　王贵强表示，针对新冠病毒感染肺炎导致的重症，强调呼吸支持，包括早期的氧疗、俯卧位、气道管理等。同时，重视非呼吸衰竭导致的重症病例，包括基础病的综合救治。

　　中医治疗对重型、危重型增加随症用药方法

　　“对新冠病毒感染实施‘乙类乙管’后，中医治疗部分也按照这个要求进行了调整。”国家中医药管理局医政司司长贾忠武指出，一是保持了延续性。当前新冠病毒感染的中医的核心病机并没有发生变化，仍属于中医“疫”病，因此保留了九版方案经过临床检验行之有效的主要内容。二是体现了针对性。当前新冠病毒感染患者多数表现为上呼吸道感染，部分患者有肺部感染的症状，一些恢复期的患者有咳嗽症状比较明显的特点，对此，方案分别增加了“疫毒束表证”“阳气虚衰，疫毒侵肺证”“寒饮郁肺证”内容，以更好地满足临床救治的需求。三是增强了实用性。重型、危重型部分增加了随症用药方法，这在九版方案中是没有的，总结出多种临床常见的症状并提出了具体方药，方便临床医生特别是非中医专业的临床医生参考使用。

　　针对一些公众反映核酸以及抗原转阴以后仍然有遗留症状的情况，北京中医医院院长刘清泉介绍，第十版方案非常关注核酸转阴后康复的治疗，根据奥密克戎变异株的临床特征，提出了三种状态的治疗方案：一种是针对感染后出现的乏力，同时又伴有脾胃虚弱，中药推荐用经典的六君子汤来治疗；第二种是乏力的情况下，同时容易出汗、心慌、胸闷，推荐沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤进行治疗，能很好地缓解症状；第三种是针对咳嗽、痰少、嗓子不舒服，甚至有堵塞的感觉，推荐射干麻黄汤作为代表方进行治疗。此外，还可采用针灸以及推拿的治疗方法。（记者 金振娅）

中世纪晚期近代早期法国城市基层治理的理念及其实践******

　　作者：杨光（中国社会科学院世界历史研究所助理研究员）

　　从中世纪到大革命前夕，法国形成了三种不同类型的社会纽带，维系着城市共同体的凝聚力和市民对城市的认同。不同社会纽带的背后是不同的城市共同体构建理念，在制度层面则形成相应的基层组织和基层治理模式。

　　第一种理念将城市视为信徒的共同体，城市的使命在于模仿和实现“上帝之城”，对本地主保圣人的崇拜和纪念是市民身份认同的纽带，因此城市组织的基本单位是堂区，本堂神甫同时承担堂区内部分世俗管理的职责。这种类型的城市在法国中部和南部较多，比较典型的是昂热。

　　第二种理念将城市视为多个行会联合而成的大行会，市民身份和行会成员身份紧密联系在一起。在这些城市，行会理事同时肩负市政运转和基层管理的双重角色，与行会联系密切的兄弟会是市民团结的重要纽带。这种类型的城市多存在于手工业和商业较为发达的法国东北部地区，比较有代表性的是里尔、杜埃和瓦朗谢讷等。

　　第三种理念将城市视为一个自治和自卫的共同体，城市存在的意义就是保护市民的安全。在当时语境下，城市安全包括对外防卫和内部治安两个方面，前者指不受军队的掠夺、流民的袭扰和领主的侵犯，后者则包括维护内部秩序，应对饥荒、火灾和瘟疫。因此，此类城市的基层治理主要依靠集民兵自卫和市民参政功能于一身的市政街区。街区和与之紧密相连的民兵组织是市政府和市民之间的纽带。这种模式下城市基层治理主要依赖街区官员，巴黎、图卢兹等城市是典型代表。

　　需要指出的是，法国城市构建共同体的三种模式并非截然分明，相互排斥。以巴黎为例，街区是正式的基层治理框架，但行会理事经常被选为区长，而且区长正式就职前需要本堂神甫为其品行担保。由此可见，行会和堂区的代表在以街区为主要框架的基层治理体系中并未缺席。

　　基于不同的历史传统和地域特色，大革命前法国城市基层组织的设置，从名称到职能不尽相同。不过，城市选择以何种共同体理念作为市民认同的纽带和基层治理的基础，从根本上来说取决于城市居民的构成。具体来说，城市基层治理模式与城市人口规模、社会经济发展水平以及城市本身的政治地位息息相关。

　　以堂区为基层治理组织的城市往往是中小城市。城市居民共同的精神生活以堂区为单位进行，堂区的居民往往相互认识并经常见面，便于商议公共事务。此外，堂区登记簿保留了堂区居民出生、婚姻和去世的记录，为市政府了解基层社会提供了宝贵而关键的信息。

　　在行会主导基层治理的城市，行会是市政机构和市民的中介，行会成员对于行会的认同自然转化为市民对城市共同体的认同。在大革命以前的法国城市中，同行业的劳动者往往集中居住和营业，这为行会行使基层治理职能提供了空间上的便利。作为规范和监督成员经济活动、并为成员提供保护的组织，行会既能自上而下地执行市政府的命令，也能自下而上地反映市民的诉求。对工商业占主导的城市，这是一种成本低且效率高的基层治理模式。

　　大体来说，在堂区和行会主导基层治理的城市中，世俗政治权力未能建立起专门的基层治理组织，而是选择借助教会行政体系和行业社团进行基层治理。到18世纪，随着法国民众信仰的淡漠和行会的衰落，这两种基层治理模式的弊端日益凸显，在大革命后或被废除或被改造。相较而言，以市政街区作为基层治理框架能够克服以上局限性。首先，这种基层治理模式不依赖任何社会组织，反映了市政府对基层控制的加强。其次，街区的设置更加灵活，市政府可以根据实际需要，特别是城市空间的扩张，增设街区，而不必依赖堂区和行会的既有框架。最后，正因为淡化了信仰属性和行业属性，市政街区可以包容信仰不同、职业不同的市民，比较适合市民构成复杂、职能多元的大城市。

　　巴黎和图卢兹都用市政街区作为基层治理框架并非偶然。作为首都，巴黎市民的多样性不言自明，而图卢兹则是法国南部奥克语区的中心城市，拥有高等法院、大学等机构。两座城市的基层治理体制都在14世纪末至15世纪初经过市政府和国王的协商后确立下来，并沿用到大革命前。这种基层制度的安排根植于中世纪晚期动荡的历史背景，体现了国王和市民就确保城市安全所达成的共识。

　　由于人口规模和城市空间的差异，巴黎和图卢兹的市政街区在数量、层级以及官职设置上有所不同，但基层治理的理念和实践却是一致的。街区是城市基层治理的基本单元。街区内部被划分为五十户区、十户区等次一级的区域，由区长、五十户长、十户长负责管理。街区的各级官员都由市民推举或选举产生，一般是由辖区中名声好且获得一定职业成就的市民显贵兼任，他们同时也拥有选举上一层官员甚至参加市民大会选举市长的权利。街区基层官员同时担任街区民兵队长，负责征召辖区内的市民组成民兵，平时负责看守城门和维护街区治安，危急时刻则协助城市抵御外敌。因此，街区实际上集社区、选区和军区为一体，其代议职能和军事职能不可分割。总之，以市政街区为框架的基层治理嵌入基于邻里关系和职业声望的人际网络中，让市民显贵担任街区公职的同时受到普通市民的监督和制约，有利于调节城市内部矛盾，促进市民的团结和城市的稳定。

　　然而，市政街区的局限性也不容忽视。首先，市政街区实施的市民自治实质上是有产者的自治。只有在城市内拥有固定住所，按时缴纳城市各项税收的市民才有参加民兵和选举街区基层官员的资格。而当选街区官员的财产门槛要求更高，因为这些无薪水的荣誉职务会占用大量时间，只有家境殷实且有闲暇的市民才能充任。这意味着佣人、穷人、打零工者、流民、外地人等城市下层民众和边缘群体没有政治权利，反而成为街区制度统治和防范的对象。市民内部在16世纪开始发生分化，大商人和食利者等市民上层为了垄断区长官职以及参加市民大会的资格，设法限制手工业者和小店主等中下层市民的参政权。如1554年《贡比涅敕令》剥夺了巴黎手工业者担任区长和当选城市大会代表的资格。街区内市民内部的分化和区长职位的寡头化阻断了中下层市民的上升空间，等级制关系取代了邻里团结，损害了街区乃至城市的凝聚力，并造成街区制度的衰落。其次，从17世纪开始，法国有越来越多的移民涌入大城市，导致以邻里关系和社交网络为基础的基层治理模式难以覆盖所有城市人口，无法应对日益复杂的城市治理问题。最后，街区的自卫职能在17世纪后期因技术和政治原因走向衰落。一方面，随着军事技术的进步和军队的专业化，市民临时组建的民兵在技能、装备和训练上与常备军的差距越来越大。另一方面，近代法国国力、军力的上升让城市免于外在的威胁，而城市民兵在宗教战争和投石党人运动中表现出的自主性又对王权构成了潜在威胁。1670年巴黎城墙被国王拆毁后，巴黎民兵实际上陷入瘫痪；同一时期，图卢兹十户长的军事职能也近乎消失，其职责重心转向基层治安和司法调解。

　　总的来说，同时赋予市民参政权利和自卫义务的市政街区具有灵活性、开放性、包容性的特征，它虽在旧制度末期一度衰落，但在大革命时期又被再度激活，奠定了法国现代城市基层治理的基本框架并影响至今。

　　《光明日报》（ 2023年01月09日 14版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）